E se o seu médico lhe receitasse exercício físico em vez de comprimidos?

Um novo artigo de opinião na revista Brain Health sustenta que a atividade física deve ser tratada como um cuidado estruturado e individualizado da saúde cerebral, e não como um simples conselho de fim de consulta.

“Faça algum exercício” é uma das recomendações mais repetidas em contexto clínico. Contudo, segundo um artigo publicado na revista científica Brain Health, tem sido usada de forma demasiado vaga. Os autores, Carl Zhou e Nicholas Fabiano, do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Ottawa, e Stanley Wong, do Departamento de Psiquiatria da Universidade de Toronto, defendem que o exercício deve ser prescrito como se prescreve um medicamento. O texto baseia-se em ensaios clínicos aleatorizados, meta-análises e estudos de coorte, e define saúde cerebral como a manutenção do funcionamento cognitivo, emocional, comportamental e social ao longo da vida.

Como o exercício atua no cérebro

O funcionamento do cérebro depende de vasos sanguíneos saudáveis, de um metabolismo equilibrado, de uma inflamação controlada e de neuroplasticidade, e o exercício influencia todos estes fatores.

Um dos modelos apresentados é o chamado eixo músculo-cérebro, segundo o qual os músculos esqueléticos, ao contraírem, libertam moléculas de sinalização designadas mioquinas, que interagem com vias metabólicas, inflamatórias, neuroendócrinas e neurotróficas associadas ao humor e à cognição. O artigo ressalva que este é apenas um dos modelos possíveis, tendo em conta que o sono, o risco vascular e fatores psicológicos, como o sentimento de competência e de ligação aos outros, também contam.

Como referência histórica, o artigo cita um ensaio aleatorizado em adultos mais velhos, publicado em 2011 por Erickson e colegas, no qual o exercício aeróbico aumentou o volume da região anterior do hipocampo, importante para a memória, e melhorou a própria memória. Não obstante, os autores ressalvam que parte da evidência mais ampla que associa a atividade física a uma melhor cognição e a um envelhecimento cerebral mais lento é observacional e deve ser interpretada como tal.

Onde a evidência é mais forte

É na saúde mental que a síntese apresenta conclusões mais firmes. Os dados de ensaios aleatorizados e meta-análises indicam que as intervenções de atividade física podem reduzir sintomas depressivos, ansiedade, sofrimento psicológico e resultados adversos relacionados com o suicídio. Uma meta-análise em rede de 2024 concluiu que caminhar, correr, praticar ioga e fazer treino de força reduzem os sintomas de depressão, com efeitos geralmente maiores a intensidades mais elevadas.

Análises de dose-resposta sugerem ainda que já existe benefício abaixo das metas das diretrizes, com cerca de metade do volume recomendado para a saúde pública, ou seja, aproximadamente 75 minutos semanais de atividade moderada.

No envelhecimento, a atividade física tem sido associada a menor risco de compromisso cognitivo, de demência de qualquer causa e de doença de Alzheimer, e a Organização Mundial da Saúde (OMS) inclui-a nas recomendações para reduzir o risco de demência. Mais uma vez, os autores salientam que o desenho observacional destes estudos limita a interpretação causal.

Esquizofrenia e os “miméticos do exercício”

O artigo dedica atenção particular às pessoas com esquizofrenia e outras doenças mentais graves, que apresentam taxas elevadas de sedentarismo, doença cardiometabólica e mortalidade prematura, em parte devido a desvantagem social e a efeitos secundários da medicação.

A evidência meta-analítica sugere que o exercício aeróbico poderá melhorar a cognição global na esquizofrenia, com possíveis benefícios na memória de trabalho, na atenção e na cognição social, o que é relevante porque a maioria dos fármacos disponíveis tem pouco efeito neste domínio. No entanto, conforme alertado por Stanley Wong, estes resultados assentam num conjunto limitado de ensaios de pequena dimensão, pelo que são necessários estudos com poder estatístico adequado.

Para quem não consegue mover-se o suficiente, o modelo músculo-cérebro despertou interesse nos chamados miméticos do exercício, agentes que poderão, em teoria, reproduzir alguns efeitos moleculares da atividade física. Contudo, os autores afirmam que estes seriam um complemento para pessoas com grandes barreiras ao movimento e nunca um substituto da atividade física segura e acessível.

Como escrever a “receita”

Para adultos, a OMS recomenda entre 150 e 300 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada por semana, ou entre 75 e 150 minutos de atividade vigorosa, a que se juntam exercícios de fortalecimento muscular em pelo menos dois dias.

Segundo os autores, a prescrição deve indicar o seguinte:

• Tipo de atividade;
• Frequência;
• Intensidade;
• Duração;
• Questões de segurança;
• Plano de acompanhamento.

Fragilidade, sintomas cardíacos ou respiratórios instáveis ou quedas recentes podem exigir avaliação médica, supervisão ou uma pausa temporária, e, para a maioria dos doentes, os investigadores preferem uma progressão gradual, a começar com pouco.

Como a depressão reduz a energia e a motivação, o primeiro passo pode ser pequeno, como uma caminhada de cinco minutos, exercícios sentado, um grupo supervisionado ou uma atividade já integrada no dia a dia, como passear o cão. Para Nicholas Fabiano, o ponto de partida não tem de ser impressionante, mas sim possível, uma vez que pequenos sucessos repetidos reforçam a autoeficácia e o hábito.

Segundo o artigo, os clínicos podem avaliar a atividade física dos doentes em consultas de rotina, articular-se com os cuidados de saúde primários e a fisioterapia e encaminhá-los para programas comunitários.

Contudo, os autores alertam que prescrever exercício sem resolver o problema do acesso pode agravar desigualdades, pelo que propõem programas comunitários financiados, apoio ao transporte e parcerias com centros recreativos e comunitários.

E se o exercício físico passasse a ser comparticipado?

Embora o artigo não aborde diretamente a comparticipação, a proposta dos autores poderá ter implicações que vão além da saúde cerebral, porque, se o exercício físico passar a ser encarado como uma intervenção terapêutica, prescrita e acompanhada por profissionais de saúde, poderá abrir-se caminho à sua comparticipação por sistemas públicos de saúde e seguradoras. De facto, os autores defendem programas comunitários financiados e apoio ao transporte como forma de garantir o acesso.

Assim, uma receita médica poderia passar a dar acesso a programas de exercício supervisionado com custos reduzidos, ou até totalmente suportados por entidades financiadoras, tornando a atividade física mais acessível, especialmente para pessoas com doenças crónicas ou que necessitam de acompanhamento especializado.

Em Portugal, o Despacho n.º 8932/2017 identifica o Serviço Nacional de Saúde (SNS) como um facilitador da promoção da atividade física, atribuindo-lhe a função de integrar esta determinante da saúde, e a Direção-Geral da Saúde (DGS) mantém o Programa Nacional para a Promoção da Atividade Física, que procura integrar o exercício na prática clínica.

De qualquer forma, prescrever exercício físico não significa que este passe automaticamente a ser comparticipado, tendo em consideração que, para isso, seria necessário estabelecer regras de financiamento, definir os programas elegíveis e garantir o acompanhamento por profissionais qualificados.

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